Τι είναι το λεμφοίδημα

Blockage of lymphatic return (lymphedema)

λεμφοίδημαΛεμφοίδημα > λέμφος + οίδημα, δηλαδή οίδημα (= πρήξιμο) που προκαλείται από την συσσώρευση λεμφικού υγρού σε ένα σημείο του σώματος. Είναι μία μη φυσιολογική κατάσταση συγκέντρωσης υγρού υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες. Η εμφάνιση λεμφοιδήματος σχετίζεται είτε με μηχανική, είτε με δυναμική ανεπάρκεια του λεμφικού συστήματος. Αυτή η ανεπάρκεια προκαλεί χρόνια φλεγμονή και ίνωση (σκλήρυνση) των επηρεασμένων μαλακών ιστών.

Το λεμφοίδημα συνήθως επηρεάζει το ένα άνω άκρο ή το ένα κάτω άκρο. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως μπορεί να είναι επηρεασμένα και τα δύο άνω άκρα ή και τα δύο κάτω άκρα. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν πρήξιμο στο κεφάλι , στα γεννητικά όργανα καθώς και στο στήθος. Το λεμφοίδημα έρχεται συνήθως ως «απάντηση» σε χειρουργική αφαίρεση των λεμφαδένων στην περιοχή της μασχάλης είτε στην βουβωνική χώρα, είτε από τη καταστροφή των λεμφαδένων μετά από την ακτινοθεραπεία. Η φυσιολογική διαδικασία λεμφικής παροχέτευσης δυσλειτουργεί.
Λεμφοίδημα μπορεί ακόμα να προκληθεί από όγκο που προκαλεί πίεση στα λεμφικά αγγεία.

images (4)Η επικινδυνότητα για την εμφάνιση λεμφοιδήματος σε περιπτώσεις θεραπείας για τον καρκίνο είναι μεγάλη λόγω της διαδικασίας του λεμφαδενικού καθαρισμού. Κατά την διεγχειρητική διαδικασία  αφαιρούνται οι διηθημένοι λεμφαδένες καθώς και κάποιοι ανεπηρέαστοι. Παράγοντας κινδύνου επίσης είναι η μασχαλιαία  ακτινοβολία ή και οι δύο διαδικασίες μαζί.

πριν μεταΟ/η ασθενής που εμφανίζει λεμφοίδημα έχει συνήθως μια αίσθηση βάρους στο πάσχων μέλος ,μυϊκή αδυναμία καθώς και διαταραχές αισθητικότητας. Αισθάνεται το μέλος του ξένο, όπου κάποιες φορές υπάρχει και αδυναμία. Το λεμφοίδημα συνοδεύεται συνήθως από δυσκαμψία της κινητικότητας της αντίστοιχης άρθρωσης καθώς και περιορισμό του εύρους κίνησης λόγω της περίσσειας υγρού που υπάρχει στην περιοχή.

Είναι πιθανόν να υπάρξουν αλλαγές στην επιδερμίδα λόγω λοιμώξεων ή υπερκεράτωσης. Όταν υπάρχει λεμφοίδημα , έπειτα από χαρακτηριστική πίεση στο δέρμα (pitting test) παρατηρείται εντύπωμα (βαθούλωμα) το οποίο υποχωρεί μετά την παύση της πίεσης. Να σημειωθεί ότι ο/η ασθενής είναι επιβαρυμένος ψυχολογικά και αυτό μπορεί να ρίχνει κι άλλο τις αντοχές του και την διάθεση του.

images (13)Οι αιτίες εμφάνισης του λεμφοιδήματος μπορεί να είναι είτε μηχανικής είτε λειτουργικής φύσης.

Το λεμφοίδημα χωρίζεται σε δύο κατηγορίες:

  1. Το πρωτογενές λεμφοίδημα και
  2. Το Δευτερογενές λεμφοίδημα

Το πρωτογενές λεμφοίδημα είναι αποτέλεσμα δυσπλασίας ή μηχανικής ανεπάρκειας του λεμφικού συστήματος. Οι ακριβείς αιτίες δημιουργίας του δεν έχουν αποσαφηνιστεί. Μπορεί όμως να είναι κληρονομικό.

Το δευτερογενές λεμφοίδημα (συχνότερο στα Ελληνικά δεδομένα) είναι αποτέλεσμα είτε τραυματισμού των εκάστοτε λεμφαγγείων, είτε έλλειψης των λεμφαγγείων. Για παράδειγμα:

  • Έπειτα από χειρουργικές επεμβάσεις όπως μαστεκτομή, υστερεκτομή, λέμφωμα
  • Μετά από ακτινοβολία για τον καρκίνο
  • Τραύμα ή χειρουργική επέμβαση ορθοπαιδικής φύσης
  • Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια
  • Μόλυνση (από βελόνα, από τατουάζ)
  • Φιλαρίαση
  • images (6)Παχυσαρκία
  • Φαρμακευτικής αιτιολογίας
  • Μεγάλης διάρκειας πτήσεις (υπερατλαντικά ταξίδια)

Το λεμφοίδημα μπορεί κάποιες φορές να συγχέεται με το απλό μετατραυματικό οίδημα που υποχωρεί με την κατάλληλη φυσικοθεραπευτική τεχνική, με το λιποίδημα (οίδημα στον λιπώδη ιστό), το μυξοίδημα (κίτρινης απόχρωσης έχει να κάνει με διαταραχή του θυρεοειδούς), είτε με το οίδημα λόγω χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας.

Η σταδιοποίηση του λεμφοιδήματος γίνεται ως εξής:

  1. Το υποκλινικό στάδιο (στάδιο 0) όπου είναι μειωμένη η λειτουργία του λεμφικού συστήματος χωρίς όμως να εκδηλώνεται πρήξιμο στο άκρο.
  2. lymphoedemaτο πρώτο στάδιο (στάδιο I) όπου το οίδημα είναι φανερό αλλά μειώνεται με την ανύψωση του άκρου.
  3. Το δεύτερο στάδιο (στάδιο II) όπου το οίδημα δεν είναι πια ζυμώδες δεν μειώνεται με την ανύψωση του άκρου και υπάρχει σκλήρυνση του δέρματος του άκρου.
  4. Το τρίτο στάδιο(στάδιο III) που το λεμφοίδημα κατατάσσεται πλέον σε μία πιο χρόνια φάση και ονομάζεται ελεφαντίαση.

Η θεραπεία του λεμφοιδήματος μπορεί να είναι

  1. συντηρητική είτε
  2. επεμβατική.

Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει την αποιδηματική θεραπεία (MLD/CDT) με λεμφική μάλαξη και περίδεση, υδρομάλαξη, συμπιεστικών αεροθαλάμων, ελαστική περίδεση και ελαστικό ένδυμα(γάντι-κάλτσα).Τέλος η φαρμακευτική θεραπεία αποδίδει μόνο σε περιπτώσεις ήπιου λεμφοιδήματος.

Οι επεμβατικές μέθοδοι (χειρουργικές επεμβάσεις) αντιμετωπίζουν το πρόβλημα όταν η συντηρητική αγωγή δεν έχει αποδώσει οφέλη πάνω από 30-40% και το λεμφοίδημα βρίσκεται σε προχωρημένα στάδια με κίνδυνο επιπλοκών και καρκινωματώδους εξαλλαγής.

Σύμφωνα με τις παγκόσμιες οδηγίες, η θεραπεία με τα καλύτερα αποτελέσματα (gold standard) είναι η  CDT (complete decongestive therapy- πλήρης αποσυμφορετική θεραπεία).

Η θεραπεία χωρίζεται σε δύο στάδια

  1. το εντατικό στάδιο που διαρκεί τουλάχιστον τέσσερις με πέντε εβδομάδες με τρείς συνεδρίες την εβδομάδα μέχρις ότου φτάσουμε περίπου στην περίμετρο (σε cm) του υγιούς άκρου και
  2. το στάδιο συντήρησης ώστε να διατηρηθούν τα αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν στο πρώτο στάδιο.

37Το πρώτο στάδιο αποτελείται από την

α) φροντίδα του δέρματος με ενυδατικές κρέμες
β) λεμφική μάλαξη δια χειρός,

γ) ειδική περίδεση του άκρου με ειδικούς συμπιεστικούς επιδέσμους και αφρώδη υλικά(foams) για μεγαλύτερη συμπίεση,

δ) τις ειδικές ασκήσεις εύρους τροχιάς και ενδυνάμωσης και

ε) την εκμάθηση των παραπάνω στον ασθενή και στο περιβάλλον του.(αυτό-θεραπεία)

Το δεύτερο στάδιο γίνεται στο σπίτι του ασθενούς όπου ισχύουν τα ίδια με την πρώτο στάδιο μόνο που στην θέση της περίδεσης ο ασθενής φέρει ελαστικό γάντι ή κάλτσα.

Επειδή το λεμφοίδημα είναι μια χρόνια νόσος, ο/η ασθενής οφείλει να παρακολουθείται τακτικά από τον ιατρό του/της  και πολλές φορές, εάν χρειαστεί, να επαναλάβει το πρώτο εντατικό στάδιο. Απαγορεύεται να γίνει η παραπάνω θεραπεία χωρίς την απόλυτη επίβλεψη του ιατρού και επιπλέον εάν οι ιατροί, οι φυσιοθεραπευτές και οι γυμναστές δεν είναι ειδικά εκπαιδευμένοι υπάρχει περίπτωση το αποτέλεσμά θα είναι επιδείνωση της πάθησης της ασθενούς.

Διάγνωση λεμφοιδήματος

Η διάγνωση του λεμφοιδήματος γίνεται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση, τον υπέρηχο, την αξονική τομογραφία και τη λεμφαγγειογραφία.

images (16)Η παραμέληση του λεμφοιδήματος μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του μεγέθους του λόγω της αυξημένης συσσώρευσης σε πρωτεΐνες. Με την αύξηση αυτή, αναπτύσσεται ινώδης ιστός και σκλήρυνση αυτού. Επίσης είναι πιθανή η αύξηση του λιπώδους ιστού με αποτέλεσμα τα παραμελημένα λεμφοιδήματα να έχουν τη διάγνωση λεμφο-λιποίδημα το οποίο θέλει μεγαλύτερο χρόνο θεραπείας από την Φυσικοθεραπευτική ομάδα.

Επιπρόσθετα, η αύξηση του πρωτεϊνικού υγρού καθιστά ευάλωτη την περιοχή σε μολύνσεις (cellulitis) που μπορούν να σημειωθούν έπειτα από λύση της συνέχειας του δέρματος (πχ τσίμπημα, κόψιμο, κόψιμο παρανυχίδων). Μπορεί επίσης να παρατηρηθούν κύστεις και έλκη λόγω λέπτυνσης της επιδερμίδας.